TEIL 1: Nähere Angaben zur einreichenden Institution
Formular ausgefüllt von

Bitte geben Sie Ihren vollständigen Namen an

(falls zutreffend)

Sind Sie aktuell bei Corin angestellt?

(TT-MM-JJJ)

TEIL 2: Beschwerdedetails

(z. B. Krankenhaus, Chirurgie)

(TT-MM-JJJ)

Unbekannt?
Nähere Angaben zum Ereignis (bitte alles Zutreffende ankreuzen) Bitte wählen Sie mindestens eine Option aus
Anderes Produkt verwendet
Beschädigtes Instrument
Tod
Produktrevision
Produktrevision ausstehend
Ereignis trat wegen patientenbezogenen Zustandes auf (z. B. Osteoarthrose)
Dem Ereignis ging ein Trauma voraus
Intervention zur Vermeidung permanenter Beeinträchtigung/Schädigung war erforderlich
Operation aufgeschoben
Unerwartete schwerwiegende Verschlechterung des Gesundheitszustands
Technologisches Problem
Dienstleistungsproblem (z.B. bei Bereitstellung/Transport)
Problem mit der Verpackung/Etikettierung
Sonstiges (bitte angeben)

Bitte genaue Angaben zur Produktnutzung und ggf. auf das Produkt zurückzuführende Resultate machen.

Implantationsdatum
Nicht zutreffend?
Unbekannt?

(TT-MM-JJJ)

Explantationsdatum
Nicht zutreffend?
Unbekannt?

(TT-MM-JJJ)

Bitte verwenden Sie eine Zahl zwischen 0 und 100

Wurde die Operationsdauer aufgrund dieses Ereignisses verlängert?
Falls „ja“, war die Zeit, um die die Operation verlängert wurde, klinisch relevant?
Wird der am Ereignis beteiligte Artikel noch immer verwendet?
Kam bei diesem Eingriff Technologie zum Einsatz?
Kam beim ursprünglichen Eingriff Technologie zum Einsatz ?
Welche Auswirkungen hatte es auf den Patienten? (Alles Zutreffende ankreuzen) Please select at least option
Behinderung oder permanente Schädigung
Längerer Krankenhausaufenthalt
Häufigkeit der Patientenüberwachung erhöht
Kein Patient betroffen
Patient(en) zur außerplanmäßigen Untersuchung zurückbestellt
Revisionsoperation erforderlich
ChirurgIn hat den Eingriff gemäß des Standard-Operationsverfahrens ohne den Einsatz unterstützender Technologie durchgeführt
Keine Auswirkungen auf den Patienten
Sonstiges (bitte angeben)

TEIL 3: Produktangaben

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
TEIL 4: Angaben zum betroffenen Produkt
Produkt 1

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
Produkt HINZUFÜGEN
Produkt 2

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
Produkt HINZUFÜGEN
Produkt 3

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
Produkt HINZUFÜGEN
Produkt 4

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
Produkt HINZUFÜGEN
Produkt 5

(Zahlenbarcode auf Verpackung)

Kann das Produkt an Corin zurückgesandt werden?
TEIL 5: Weitere Angaben

Infektion oder Metallose nach Möglichkeit folgende Dokumente anfügen : Pathologischer Befund, Operationsbericht/Rückmeldungen, histologischer Befund, Blutbild (z.B. CoCr-Spiegel)

Für sämtliche anderen Revisionen nach Möglichkeit folgende Dokumente anfügen : Röntgenbilder (prä- und postoperativ), Knochenszintigrafie, CT, MRT, Operationsbericht/Rückmeldungen

Dateianlagen

(Bitte beachten: Einzelne Dateien dürfen maximal 15 MB groß sein, das Gesamtlimit beläuft sich auf 30 MB)

Anlage 1

Anlage 2

Anlage 3

Anlage 4

Anlage 5

Sind weitere relevante Dokumente angefügt? (z. B. Arztnotizen / Protokolle)

RA FRM 002
Überarbeitung: 5

Datum des Inkrafttretens: 29/10/19
ECR2774