SECTION 1: Informations concernant le rapporteur
Formulaire rempli par

Veuillez fournir vos nom et prénom

(if applicable)

Etes-vous un employé de Corin ?

(jj-mm-aaaa)

SECTION 2: Informations relatives à la réclamation

(Exemple : hôpital, clinique …)

(jj-mm-aaaa)

Inconnu
Détails de l'évènement (Veuillez cocher toutes les cases pertinentes) Veuillez sélectionner au moins une option
Autre dispositif utilisé
Instrument cassé
Décès
Révision du Dispositif
Révision du Dispositif en attente
L'événement est survenu en raison de l’état du patient (Exemple : Arthrose)
L'événement a été précédé d’un traumatisme
Une intervention pour prévenir une déficience permanente / des dommages était nécessaire
Chirurgie reportée
Détérioration grave imprévue de l'état de santé
Problème de technologie
Problème de service (Exemple : approvisionnement/transport)
Problème de conditionnement/étiquette
Autre (Merci de préciser)

Veuillez inclure les détails liés à l'utilisation du dispositif et ce qui en résulte, le cas échéant.

Date d’implantation
Non applicable?
Inconnu

(jj-mm-aaaa)

Date d’explantation
Non applicable?
Inconnu

(jj-mm-aaaa)

Veuillez utiliser un chiffre entre 0 et 100

À la suite de cet événement, le temps de chirurgie a-t-il été prolongé ?
Si « oui », est-ce que l'allongement du temps opératoire a pu avoir un impact sur le patient ?
Le dispositif impliqué dans l’évènement est-il toujours utilisé
Une technologie a-t-elle été utilisée lors de cette chirurgie ?
Une technologie a-t-elle été utilisée lors de la chirurgie de première intention ?
Quel a été l'impact sur le patient? (Cocher toutes les réponses qui s'appliquent) Veuillez sélectionner au moins une option
Incapacité ou dommage permanent
Hospitalisation prolongée
Augmentation de la fréquence de surveillance du patient
N’impliquer pas le patient
Patient rappelé pour un contrôle non planifié
Chirurgie de révision requise
Le chirurgien est revenu à la procédure opératoire standard sans avoir recours à une technologie d’assistance
Aucun impact sur le patient
Autre (Merci de préciser)

SECTION 3: Informations relatives au dispositif

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
SECTION 4: Informations relatives aux dispositifs associés
Dispositif 1

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
Ajouter un dispositif
Dispositif 2

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
Ajouter un dispositif
Dispositif 3

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
Ajouter un dispositif
Dispositif 4

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
Ajouter un dispositif
Dispositif 5

(Code à barres sur emballage)

Le dispositif est-il disponible pour être retourné chez Corin?
SECTION 5: Informations additionnelles

Pour les révisions due à une infection ou une métallose, merci de fournir et joindre tous ou une partie des documents suivants : rapport de pathologie, compte-rendu opératoire ou commentaires, rapport histologique, résultats d’analyses sanguines (Exemple : taux de CoCr)

Pour toutes les autres révisions, merci de fournir et joindre tous ou une partie des documents suivants : radiographies (pré- et post-opératoires), scintigraphies osseuses, tomodensitométries, images IRM, compte-rendu opératoires ou commentaires.

Pièces jointes

(Veuillez noter qu'il y a une limite de 15 Mo par fichier et une limite totale de 30 Mo)

Pièce jointe 1

Pièce jointe 2

Pièce jointe 3

Pièce jointe 4

Pièce jointe 5

Y a-t-il d’autres documents pertinents à joindre ? (Exemple : CR opératoire / étiquettes patient / fichiers log)

RA FRM 002
Révision: 5

Date d’entrée en vigueur : 29/10/19
ECR2774